KESTEL DEVLET HASTANESİ

1.BİRİM:Kalite Yönetim Direktörlüğü

2.GÖREV ADI:Kalite Yönetim Direktörlüğünün Görev Yetki ve Sorumlulukları

3.AMİR ve ÜST AMİRLER: Başhekim Yardımcısı / Hastane Başhekimi

4.GÖREV DEVRİ: Görevlendirme

5.GÖREV AMACI:Kurum içi tüm hizmetlerin Sağlıkta Hizmet Kalitesi Standartları ve Klinik Kalite mevzuatı  rehberliğinde yürütülmesini ve koordinasyonunu sağlamak.

6.TEMEL İŞ ve SORUMLULUKLAR: Sağlıkta Hizmet Kalitesi Standartları ve Klinik Kalite   mevzuatıçerçevesinde yürütülen çalışmaların koordinasyonunu sağlamak.

7.YETKİLER:

7.1.Kalite Yönetim Direktörü;  SKS çerçevesinde belirlenen tüm komitelere (Hasta Güvenliği Komitesi,  Çalışan Güvenliği Komitesi, Enfeksiyon Kontrol Komitesi, Tesis Güvenliği Komitesi ve Eğitim Komitesi vb.) üye olarak katılır. Komitelerde Sağlıkta Kalite Standartlarına yönelik çalışmaların koordinasyonunda görev alır.  

7.2.Kurumsal amaç ve hedeflere yönelik çalışmalar takip edilir. Yıllık bazda yıllık hedefler çalışanların görüşü de alınarak üst yönetim tarafından belirlenir. Hedef sorumluları ve hedeflerin gerçekleştirilme zamanları hedef planında belirtilir.

7.3.Bölüm kalite sorumluları ile koordineli çalışılarak bölümlerin SKS yönelik, mevcut durumu; hedefler, öz değerlendirme sonuçları, DÖF, istenmeyen  olay bildirimi, kalite gösterge hedefleri ve sonuçları  vb. Üst yönetim, bölüm yöneticileri, bölüm kalite sorumlularının katılımı ile yılda en az bir kez olmak üzere değerlendirilir, gerekli iyileştirme faaliyetleri başlatılır. 

7.4.Öz Değerlendirme Prosedürüne göre yılda  iki kez olmak üzere göre öz değerlendirme yapılır. Öz değerlendirme sonucunda tespit edilen uygunsuzluklar üst yönetime rapor edilir. Gerekli iyileştirme çalışmaları ve düzeltici önleyici faaliyetler başlatılır.

7.5.İstenmeyen  Olay Bildiri Sistemine ilişkin süreçler, İstenmeyen  Olay Bildirim Sistemi prosedürüne göre yönetilir. Hasta ve çalışanların güvenliğini tehdit edebilecek her türlü olayı (ramak kala ya da gerçekleşen istenmeyen olaylar, hukuka yansımış istenmeyen olaylar, aktif kod bildirimleri) kapsayacak şekilde düzenlenen İstenmeyen Olay BildirimSistemine; tüm çalışanlar, Olumsuz Olay Bildirim Sistemi Bildirim Formu ve HBYS üzerinden kalite yönetim birimine bildirim yapabilir. Bildirim formları, Şikayet ve Öneri kutularına da bırakılabilir. İstenmeyen Olay Bildirim  Formunda yapılan bildirimlerin gizliliğine yönelik bir istek olması durumunda gizlilik sağlanır. Yapılan bildirimlere yönelik kök neden analizi yapılarak gerekli düzeltici önleyici faaliyetler başlatılır. 

7.6.İstenmeyen Olay Bildirim formlarına yönelik kök neden analizi, kalite yönetim direktörlüğü, ilgili yönetici, komite, bölüm kalite sorumluları ile Kök Neden Analiz Formuna göre analiz edilir. Gerekli iyileştirme çalışmaları, gerekli ise düzeltici önleyici faaliyetler başlatılır. İstenmeyen Olay Bildirim  TakipListesi ile kalite yönetim direktörlüğü tarafından takibi yapılır. 

7.7.Tüm çalışanlara İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi ile ilgili eğitimler verilir.

7.8.Risk yönetimine ilişkin süreçler Risk yönetimi prosedürüne göre yürütülür. İş Sağlığı Ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliğine göre belirlenen, Risk değerlendirmesi ekibi ile yönetmeliğe uygun olarak, Risk değerlendirmeleri, analizi ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılır.

7.9.Hasta Deneyimi ve çalışan geribildirim  anketleri, Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen dönemlerde, anket uygulama rehberine göre,  anket uygulama konusunda eğitim alan personeller tarafından yapılması sağlanır. 

7.10.Anket sonuçları kalite yönetim direktörlüğü tarafından raporlandırılır. Rapor sonuçları aylık olarak düzenlenir ve üst yönetim ile birlikte değerlendirilir. Değerlendirme sonuçlarına göre gerekli düzeltici, önleyici faaliyetler başlatılarak gerekli iyileştirme çalışmaları yürütülür.

7.11 SKS çerçevesinde yazılı düzenlemeler, Dokümantasyon Prosedürüne göre yürütülür.

7.12.Gösterge Yönetim Prosedürüne göre, Gösterge yönetimi çalışmalarının koordinasyonu sağlanır. İzlenecek her gösterge için süreçler, veri toplama ve analiz yöntemleri tanımlanır. Gösterge izlem formuna göre hedef analizleri yapılır, üst yönetim ve gösterge sorumluları ile değerlendirilir ve gerekli ise iyileştirme çalışmaları başlatılır. Kalite göstergelerine yönelik süreçlerin yönetilmesinden sorumludur.

 7.13. SKS göre kurumun mevcut durumunu (hedefler, öz değerlendirme sonuçları, istenmeyen olay bildirimi, komite çalışma raporları, DÖF raporları, Gösterge izlem sonuçları, geribildirim anket raporları vb.)  tespit ederek, iyileştirme alanlarını belirler ve üst yönetime raporlandırır.

7.14.Sağlıkta Kalitenin Geliştirilmesi ve Değerlendirilmesine Dair Yönetmeliği ve diğer mevzuatlarına göre yapılması gereken çalışmaları yürütür.

7.15.Klinik Kalite İyileştirme Komitesi'nin sekretaryasını yürütür.