SIRA NO | GÖSTERGELER | HEDEFLER | HEDEF DEĞER | VERİ ANALİZ PERİYODU | VERİ KAYNAĞI | BÖLÜM KALİTE SORUMLULARI | DEĞERLENDİRME |
1 | Düzeltici/Önleyici Faaliyet (DÖF) Sonuçlandırma Oranı | Düzeltici/Önleyici Faaliyetlerin Takibinin Sağlanması | %90 | 3 Ay | Düzeltici/Önleyici Faaliyet Takip Listesi | Kalite Yönetim Direktörü | | | | |
2 | Hasta Deneyim Anketleri Analizi | Hasta Memnuniyetinin sağlanması | %95 | 1 Ay | Anket Formları | | | | |
3 | Çalışan Geri Bildirim Anketleri Analizi | Çalışan Memnuniyetinin Sağlanması | %85 | 1 Yıl | Anket Formları | | | | |
4 | İlaç Hatalarının Gerçekleşme Oranı | İlaç hatalarının engellenmesi | 0 (Sıfır) | 3 Ay | İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi | | | | |
5 | MHRSden Randevu Alan Hastaların Randevu Saatinden 30 Dakika Sonra Muayene Olma Oranı | Randevu Saatinde İşlemin Gerçekleşmesi Gecikmelerin Önlenmesi | 30 Dk | 3 Ay | HBYS İstatistik Modülü | Verimlilik Birim Sorumlusu |
| | | |
6 | Eksiksiz Doldurulan Mavi Kod Olay Formu Oranı | Mavi Kod Olay Formlarının Tam Olarak Doldurulması | %100 | 3 Ay | Mavi Kod Bildirim Formu | Anestezi Birim Sorumlusu | | | | |
7 | Mavi Kodda 3 Dakika İçinde Olay Yerine Ortalama Ulaşma Süresi | İstenilen sürede müdahalenin sağlanması | 3 dk | 3 Ay | Mavi Kod Bildirim Formu | | | | |
8 | Eksiksiz Doldurulan Pembe Kod Olay Formu Oranı | Pembe Kod Olayının engellenmesi ve bildirimlerin tam olarak yapılması | % 0 (Sıfır) | 3 Ay | Bildirim Formları | Sivil Savunma Birim Sorumlusu | | | | |
9 | Personelin Eğitimlere Katılma Oranı | Eğitim katılımın sağlanması | %90 | 3 Ay | Eğitim Birim Kayıtları | Eğitim Birim Sorumlusu | | | | |
10 | Planlanan Eğitimlerin Gerçekleştirilme Oranı | Planlanan eğitimlerin zamanında gerçekleştirilmesi | | | | |
11 | Uyum Eğitimlerin Gerçekleştirilme Oranı | Genel ve bölüm uyum eğitimlerinin tam olarak sağlanması | | | | |
SIRA NO | GÖSTERGELER | HEDEFLER | HEDEF DEĞER | VERİANALİZ PERİYODU | VERİ KAYNAĞI | BÖLÜM KALİTE SORUMLULARI | DEĞERLENDİRME |
12 | Eksiksiz Doldurulan Beyaz Kod Olay Formu Oranı | Beyaz Kod Olay Formlarının Tam Olarak Doldurulması | %100 | 3 Ay | Beyaz Kod Bildirim Formu | Çalışan Sağlığı ve Güvenliği Birim Sorumlusu | | | | |
13 | Beyaz Kodda Olay Yerine Ortalama Ulaşma Süresi | İstenilen sürede müdahalenin sağlanması | 3 dk | 3 Ay | Beyaz Kod Bildirim Formu | | | | |
14 | Çalışanlara Yönelik Şiddet Olay Sayısı | Çalışana yönelik şiddet olaylarının olmasının önlenmesi | 0 (Sıfır) | 3 Ay | Beyaz Kod Bildirim Formu | | | | |
15 | Kan ve Vücut Sıvılarına Maruz Kalma Oranı | Kan e Vücut Sıvıları ile maruziyet ve olumsuz etkilerinin önlenmesi | %0,5 | 3 Ay | Bildirim Formları | | | | |
16 | Kesici / Delici Alet Yaralanma Oranı | Kesici/Delici Alet Yaralanma Oranını Azaltmak | %0,5 | 3 Ay | | | | |
17 | Personelin Sağlık Taramalarının Tamamlanma Oranı | Tarama planına uygun çalışanların sağlık taramalarının yapılması | %100 | 6 Ay | Birim Kayıtları | | |
18 | Kurum İçi Bölüm Değiştiren Personel Oranı | Personel hareketlerinin planlanarak çalışan üzerinde motivasyon ve uyum eksikliği oluşturmamak | %5 | 3 Ay | Personel Çalışma Listeleri | İnsan Kaynakları Birim Sorumlusu | | | | |
19 | Kurumdan Ayrılan Personel Oranı | Kurumdan zorunlu durumlar dışı ayrılışları önlemek | %5 | 3 Ay | İnsan Kaynakları Birim Kayıtları | | | | |
20 | Düşen Hasta | Sağlık bakım hizmetlerinde hasta düşmelerini önlemek | %0,5 | 3 Ay | Birim Kayıtları | Sağlık Bakım Hizmetleri Sorumluları | | | | |
21 | Postoperatif Solunum Yetmezliği Oranı | Postoperatif Solunum Yetmezliği gelişimine engellemek | %0,01 | | | | |
22 | Basınç Yarası Oranı | Basınç Yarası gelişimini önlemek | %0,01 | | | | |
SIRA NO | GÖSTERGELER | HEDEFLER | HEDEF DEĞER | VERİ ANALİZ PERİYODU | VERİ KAYNAĞI | BÖLÜM KALİTE SORUMLULARI | DEĞERLENDİRME |
23 | El Hijyeni Uyumu | Tanımlanan endikasyonlarda gerçekleştirilen uygun el hijyeni eylem oranını artırmak | %86 | 3 Ay | Gözlem Raporları | Enfeksiyon Kontrol Hekimi Ve Hemşiresi | | | | |
24 | El Hijyeni Malzemesi Tüketim Oranı | El hijyeni için kullanılan el antiseptik kullanım miktarının takip ve yeterliliğini sağlamak | * | 3 Ay | Takip Formları ve Depo Kayıtları | | | | |
25 | Enfeksiyon Kontrol Demetlerine Uyum Oranı | Enfeksiyon Kontrol Demetlerine Uyum sağlanması ve enfeksiyonların önlenmesi | Rehber sonrası takip edilecek | 3 Ay | Bakanlık rehberine göre belirlenecek | | | | |
26 | Santral Venöz Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonu | Santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyon oranını azaltmak | %0 | 3 Ay | UHESA Kayıtları | | | | |
27 | Üriner Kateter İlişkili İdrar Yolu Enfeksiyonu | Üriner kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyon oranını azaltmak | %0 | | | | |
28 | Ventilatör İlişkili Pnömoni/ Ventilatör İlişkili Olay | Ventilatör İlişkili Pnömoni/ Ventilatör İlişkili Olay önlemek. | %0 | | | | |
29 | Prosedür Spesifik Cerrahi Alan Enfeksiyonu Hızı | Cerrahi alan enfeksiyonlarını önlemek | %0 | | | | |
30 | Cerrahi Profilaksi Uygun Antibiyotik Kullanım Oranı | %100 | | | | |
SIRA NO | GÖSTERGELER | HEDEFLER | HEDEF DEĞER | VERİ ANALİZ PERİYODU | VERİ KAYNAĞI | BÖLÜM KALİTE SORUMLULARI | DEĞERLENDİRME |
31 | İmha Edilen Kan ve Kan Bileşenleri Oranı | İmha oranını azaltmak | %5 | 3 Ay | HBYS -Veri Toplama Formu | Kan Merkezi Birim Sorumluları | | | | |
32 | Tam Kan ve Eritrosit Konsantrasi CROSS-MATCH Sayısı Oranı | Cross-Match yapılmadan kan ve kan ürünü takmamak | %100 | 3 Ay | HBYS | | | | |
33 | Tekrarlanan Röntgen Çekim Oranı | Tekrar çekimlerin önlenmesi ile hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanması | %0,35 | 3 Ay | HBYS | Radyoloji Birim Sorumluları | | | | |
34 | Kontrast Madde ile Çekilen Tomografi Oranı | Gereksiz çekimlerin önlenerek hasta güvenliğinin sağlanması | * | | | | |
35 | Acil Servise Yeniden Başvuru Oranı | Acil Servise tekrar başvuruların takip ve azaltılması | %0,5 | 3 Ay | HBYS | Acil Servis Birim Sorumluları | | | | |
36 | Acil Serviste Ortalama Müşahede Süresi | Acil Serviste Ortalama Müşahede Süresinin kısaltılması ve hasta güvenliğinin sağlanması | >6 saat | | | | |
37 | Konsültan Hekimin Acil Servise Ulaşma Süresi | Konsültasyonları en kısa sürede yapılmasının sağlanması. | >30 dk. | | | | |
38 | Hasta Sevk Oranı | Gereksiz sevklerin önlenmesi | %0,5 | | | | |
39 | Acilden Yatışı Verilen Hastanın İlgili Servise Yatış Süresi | Yatışı verilen hastaların en kısa sürede ilgili kliniğe naklinin sağlanması | >3 saat | | | | | | |
40 | Anesteziye Bağlı Komplikasyon Oranı | Komplikasyonların takibi ve önlenmesi | %0,01 | 3 Ay | HBYS | Anestezi Birim Sorumluları | | | | |
SIRA NO | GÖSTERGELER | HEDEFLER | HEDEF DEĞER | VERİ ANALİZ PERİYODU | VERİ KAYNAĞI | BÖLÜM KALİTE SORUMLULARI | DEĞERLENDİRME |
41 | Ameliyathaneye Planlanmamış Geri Dönüş Oranı | Plansız geri dönüşlerin takibi ve en aza indirgenmesi | %0,01 | 3 Ay | HBYS | Ameliyathane Birim Sorumluları | | | | |
42 | Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi Kullanım Oranları | Cerrahi güvenliğin sağlanması | %100 | GCKL | | | | |
43 | Yoğun Bakım Ünitesinde Basınç Yarası Oranı | Yoğun Bakımda bası yarası oluşumunu önlemek | %5 | 3 Ay | HBYS -Veri Toplam Formları | Erişkin Yoğun Bakım Sorumluları | | | | |
44 | Yoğun Bakım Ünitesinde Mortalite Oranı | Mortalite oranını takibi ve en aza indirgenmesi | %10 | | | | |
45 | Yoğun Bakım Ünitesine Yeniden Yatış Oranı | Yeniden yatışların takibi ve en aza indirgenmesi | %2 | | | | |
46 | Beyin Ölümü Açısından Değerlendirilen Hasta Oranı | Beyin ölümü tespitlerinin yapılması | %100 | Birim Kayıtları | | | | |
47 | Organ ve Doku Nakil Bölge Koordinasyon Merkezine Bildirilen Beyin Ölümü Oranı | Bildirimin zamanında yapılmasının sağlanması | %100 | | | | |
48 | Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde İlk 6 Saat İçinde Kolostrum Verilen Bebek Oranı | İlk 6 Saat İçinde Kolostrum verilmesinin sağlanması | %100 | 3 Ay | Birim Kayıtları | Yenidoğan Yoğun Bakım Sorumluları | | | | |
49 | Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde Yatırılan ve Sadece Anne Sütü Alarak Taburcu Edilen Bebek Oranı | Anne sütü ile beslenmenin sağlanması | %90 | | | | |
SIRA NO | GÖSTERGELER | HEDEFLER | HEDEF DEĞER | VERİ ANALİZ PERİYODU | VERİ KAYNAĞI | BÖLÜM KALİTE SORUMLULARI | DEĞERLENDİRME |
50 | Primer Sezaryen Oranı | Endikasyon dışı primer sezaryenlerin takibi ve önlenmesi | %50 | 3 Ay | HBYS | Doğumhane Birim Sorumluları | | | | |
51 | Düşük Riske Sahip İlk Doğum Yapan Kadınlarda Sezaryen Oranı | Normal Doğumun desteklenmesi | %10 | | | | |
52 | Risk Düzeyine Göre Sezaryen Sonrası Venöz Tromboemboli (VTE) Profilaksisi Uygulanma Oranı | Emboli gelişiminin önlenmesi | %100 | | | | |
53 | Risk Düzeyine Vajinal Doğum Sonrası Venöz Tromboemboli (VTE) Profilaksisi Uygulanma Oranı | | | | |
54 | Vajinal Doğumda Obstetrik Travma Oranı | Vajinal Doğumda Obstetrik Travmaların takibi ve önlenmesi | % 0 | HBYS-Birim Kayıtları | | | | |
55 | Güvenli Doğum Kontrol Listesi Kullanım Oranı | Güvenli Doğumun Sağlanması | %100 | GDKL | | | | |
56 | Doğumdan Sonraki İlk Bir Saat İçinde Ten Tene Temas Uygulanan Anne-Bebek Çifti Oran | En kısa sürede ten tene temasın sağlanması | %100 | Birim Kayıtları | | | | |
57 | Sadece Anne Sütü Alarak Taburcu Edilen Bebek Oranı | Anne sütü alımının sağlanması | %90 | 3 Ay | Birim Kayıtları | Kadın Doğum ve Çocuk Servisi Sorumluları | | | | |
58 | Doğum Sonrası Annelerin Depresyon Riski Yönünden Değerlendirilme Oranı | Doğum sonrası depresyonlarının tespiti | %100 | | | | |
SIRA NO | GÖSTERGELER | HEDEFLER | HEDEF DEĞER | VERİ ANALİZ PERİYODU | VERİ KAYNAĞI | BÖLÜM KALİTE SORUMLULARI | DEĞERLENDİRME |
59 | Başvurunun Zamanında Karşılanma Oranı | Başvurunun En Kısa Zamanda Karşılanması | %90 | 3 Ay | Birim Kayıtları | Evde Sağlık Birim Sorumluları | | | | |
60 | Hasta Başına Yıllık Ziyaret Ortalaması | Yıllık ziyaretlerin düzenli yapılması | 1,8 üstü | 1 Yıl | | | | |
61 | Randevuların Planlanan Zamanda Gerçekleştirilme Oranı | Randevuların Planlanan Zamanda Gerçekleştirilmesi | %90 | 3 Ay | | | | |
62 | Beslenme Risk Değerlendirmesi Yapılma Oranı | Beslenme riskinin tüm hastalarda değerlendirilmesi | %90 | | | | |
63 | FTR Düşen Hasta Oranı | FTR işlemlerinde hasta düşmelerinin engellenmesi | %0,5 | 3 Ay | Birim Kayıtları | FTR Birim Sorumluları | | | | |
64 | FTR Taburculuğundan Sonraki İlk 30 Gün İçerisinde Yeniden Yatış Oranı | FTR hizmetlerinin etkin olarak verilmesinin sağlanması ve tekrar yatışların engellenmesi. | %1 | 3 Ay | Dijital Kayıtlar | | | | |
65 | Sağlık Bilgi Yönetim Sistemi (SBYS) Arızalarına Ortalama Müdahale Süresi | SBYS Arızalarına en kısa sürede müdahalenin sağlanması | 20 dk | 3 Ay | Dijital kayıtlar | Bilgi İşlem Birim Sorumluları | | | | |
66 | SBYS’nin Devre Dışı Kaldığı Süre | SBYS etkin ve kesistisiz olarak çalışmasının sağlanması | 0 (Sıfır) | | | | |
SIRA NO | GÖSTERGELER | HEDEFLER | HEDEF DEĞER | VERİ ANALİZ PERİYODU | VERİ KAYNAĞI | BÖLÜM KALİTE SORUMLULARI | DEĞERLENDİRME |
67 | Biyokimya Laboratuvar Testlerinde Reddedilen Numune Oranı | Red oranını düşürmek ve hasta güvenliğini sağlamak | %1 | 3 Ay | Dijital Kayıtlar | Biyokimya Laboratuvar Sorumluları | | | | |
68 | Biyokimya Laboratuvar Hizmet Sürecinde Kaybolan Numune Oranı | Numune kayıplarını önlemek ve hasta güvenliğini sağlamak | %0,1 | | | | |
69 | Biyokimya Laboratuvarı İç Kalite Kontrol Çalışmalarında Uygunsuzluk Sayısı | Kalite kontrol çalışmalarıyla güvenliği sağlamak | %2 | Birim Kayıtları | | | | |
70 | Biyokimya Laboratuvarı Dış Kalite Değerlendirme Çalışmalarında Uygunsuzluk Sayısı | Kalite kontrol çalışmalarıyla güvenliği sağlamak | Sıfır (0) | | | | |
71 | Biyokimya Laboratuvar Hizmetlerinde Akılcı Laboratuvar Uyum Oranı | Laboratuvar hizmetlerinin etkinliğini sağlamak | %100 | 6 Ay | SBYS | | | | |
72 | Zamanında Verilmeyen Sonuç Oranı | Sonuçların zamanında verilmesini sağlamak | %2 | 3 Ay | Dijital Kayıtlar | | | | |
73 | Eksiksiz Hasta Dosyası Oranı | Dosyada yer alan tüm evrakın eksiksiz ve tam olarak düzenlenmesinin sağlanması | %100 | 3 Ay | Hasta Dosyaları | TIG Birim Sorumlusu | | | | |
74 | Sağlık Kuruluna Dönen Toplam Rapor Oranı | Düzenlenen raporların tam , eksiksiz ve amacına uygun hazırlanmasının sağlanması | %90 | 3Ay | Birim Kayıtları | Sağlık Kurulu Birim Sorumluları | | | | |
SIRA NO | GÖSTERGELER | HEDEFLER | HEDEF DEĞER | VERİ ANALİZ PERİYODU | VERİ KAYNAĞI | BÖLÜM KALİTE SORUMLULARI | DEĞERLENDİRME |
75 | Hemodiyaliz Hastalarında Kt/V Değeri 1.2’den veya URR Değeri % 65'den Düşük Olan Hasta Oranı | Hemodiyaliz Hastalarında Kt/V Değeri 1.2’den veya URR Değeri % 65'den Düşük Olmasının takibi ve etkin diyaliz sağlanması | %30
| 3 Ay | Hasta Dosyaları ve Birim Kayıtları | Diyaliz Birim Sorumluları | | | | |
76 | Serum Ferritin Düzeyi 200-500ng/ml Arasında Olan Hasta Oranı | Serum Ferritin Düzeyi istenilen seviyede olmasının sağlanması | * |
| | | |
77 | Serum Fosfor Düzeyi 5,5 mg/dl'nin Üstünde Olan Hasta Oranı | Serum Fosfor Düzeyin takibi ve istenilen düzeyde tutulmasının sağlanması | %40 | | | | |
78 | Serum Albümin Düzeyleri 3,5 g/dl'nin Altında Olan Hasta Oranı | Serum Albümin Düzeylerinin takibi ve istenilen düzeyde tutulmasının sağlanması | %25 | | | | |
79 | Serum Düzeltilmiş Kalsiyum Düzeyi 8,4-10,5 mg/dl Arasında Olan Hasta Oranı | Serum Düzeltilmiş Kalsiyum Düzeyinin takibi ve istenilen düzeyde tutulmasının sağlanması | * | | | | |
80 | Düzeltilmiş Ca×P düzeyi 55'in Altında Olan Hasta Oranı | Düzeltilmiş Ca×P düzeyinin takibi ve istenilen düzeyde tutulmasının sağlanması | * | | | | |
81 | Ortalama Hemodiyaliz Süresi | Etkin hedodiyalzin sağlanması | 4 Saat | | | | |
82 | Eritropoetin Kullanım Oranı | Eritropoetin Kullanımının takibi | | | | | |
83 | Ortalama Hemoglobin Düzeyi 10-13 g/dl Arasında Olan Hasta Oranı | Hemoglobin Düzeyinin takibive istenilen düzeyde tutulmasının sağlanması | %30 | | | | |
84 | HBsAg Değeri Pozitifleşen Hasta Oranı | HBsAg Değeri Pozitifleşen Hastaların takibinin sağlanması | * | | | | |
SIRA NO | GÖSTERGELER | HEDEFLER | HEDEF DEĞER | VERİ ANALİZ PERİYODU | VERİ KAYNAĞI | BÖLÜM KALİTE SORUMLULARI | DEĞERLENDİRME |
85 | Anti-HCV Değeri Pozitifleşen Hasta Oranı | Anti-HCV Değeri Pozitifleşen Hastaların takibinin sağlanması | * | 3 Ay | | | | | | |
86 | Kalıcı Kateteri Olan Hasta Oranı | Kalıcı Kateteri Olan Hastaların takibinin sağlanması | * | 1 Yıl | | | | | | |
87 | Kalıcı Kateterli Hastalarda Kateter Enfeksiyonu Gelişen Hasta Oranı | Kateter bakımlarının düzenli yapılması ve enfeksiyon gelişiminin engellenmesi | %0 | 3 Ay | | | | | | |
88 | Geçici Kateterli Hastalarda Kateter Enfeksiyonu Gelişen Hasta Oranı | | | | | | |
89 | Santral Venöz Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonu Oranı | | | | | | |
90 | Mortalite Oranı | Mortalite Oranın takibi ve azaltılması | * | | | | | | |
91 | Gerekli Laboratuvar Testlerinin Eksiksiz Olarak Yapılma Oranı | Tüm testlerin zamanında yapılmasının sağlanmak | %100 | | | | | | |
92 | Saf Su Örneklerinde Mikrobiyolojik Analizlerin Zamanında Yapılma Oranı | Su analizlerinin zamanında ve düzenli olarak yapılmasının sağlamak | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |